病歷複製本申請
※本院依據醫療法法定保存年限提供病歷複製本(含診斷書)
受理方式及時間
| 申請方式 | 受理時間 |
| 一樓7號專櫃申請 | 週一至週五 8:30-17:30、週六 8:30-13:20 |
| E-mail方式申請 | 每日定期收件(專人聯繫通知臨櫃取件，臨櫃取件時間同一樓7號專櫃受理時間) |
| App方式申請 | 每日定期收件(專人聯繫通知臨櫃取件，臨櫃取件時間同一樓7號專櫃受理時間) |
| 【聯絡電話】(02)2648-2121分機2331、2336 | |
申請資格及須備證件
申請時請主動出示相關證件供查驗，若有必要，將影印併同「病歷資料複製本申請書」備查。
| 申請人 | 須備證件 |
| 本人親自辦理 |
|
| 委託他人辦理 |
|
| 法定代理人，申請「未成年人」資料 |
|
| 往生者資料申請 |
|
E-mail方式申請注意事項
- 下載「病歷資料複製本網路申請書」，詳細填具內容後，以電子檔型式寄E-mail至mrsd@cgh.org.tw。
- 病歷室專人每日定期收件，並向申請人確認申請書內容；完成後，由病歷室人員電話通知取件時間。
- 處理以3個工作天內為原則(不含週末及國定假日)，病歷收至倉庫者需加7個工作天。
- 若提出申請後3日內未收到通知，請主動來電至病歷室確認申請狀態。(02)2648-2121轉分機2331、2336
- 申請人接獲通知後，須持相關證件(詳見上述『申請資格及須備證件』)於14天內至本院一樓7號專櫃臨櫃取件(詳見上述『受理方式及時間』)，逾期資料未領將予以銷毀不做保留，並3個月內不再受理E-mail申請，請重新臨櫃辦理。
- 請務必詳閱上述『申請資格及須備證件』，臨櫃取件時務必備齊資料，不齊者恕不受理!
APP申請注意事項
- 手機下載國泰醫院APP。【 IOS下載連結 、 Android下載連結 、 APP申請畫面 】
- 病歷室專人每日定期收件，並向申請人確認申請書內容；完成後，由病歷室人員電話通知取件時間。
- 處理以3個工作天內為原則(不含週末及國定假日)，病歷收至倉庫者需加7個工作天。
- 若提出申請後3日內未收到通知，請主動來電至病歷室確認申請狀態。(02)2648-2121分機2331、2336
- 申請人接獲通知後，須持相關證件(詳見上述『申請資格及須備證件』)於14天內至本院一樓7號專櫃臨櫃取件(詳見上述『受理方式及時間』)，逾期資料未領將予以銷毀不做保留，並3個月內不再受理E-mail申請，請重新臨櫃辦理。
- 請務必詳閱上述『申請資格及須備證件』，臨櫃取件時務必備齊資料，不齊者恕不受理!
申請費用
- 申請當日未就醫：基本費200元(10張內)，第11張起每張加5元。
- 申請當日有就醫：基本費100元(10張內)，第11張起每張加5元。(請主動出具當日看診收據)
- 若夜診就醫申請已過一樓7號專櫃受理時間，可當日以E-mail / APP先提出申請，或夜診就醫後3日內攜帶看診收據臨櫃申請，該次申請費用比照「申請當日有就醫」計費。
申請流程
放射線科醫療影像複製本申請
- 辦理者請務必攜帶身分證至本院三樓放射線科櫃檯進行申請。
- 非親自辦理者，請填「醫療影像光碟燒錄委託書」。
| 醫療影像複製本 | ||
| 受理時間 | 收件地點 | |
| 上午8時起至晚上8時止 | 放射線科登記處(本院3樓) | |
| 晚上8時起至隔日上午8時止 | 急診X光檢查室(本院1樓) | |
| 收費標準 | 取件時間 | |
| 醫療影像複製(印片) 每張200元 |
|
|
| 醫療影像光碟燒錄 每片200元 |
||
宣告實施電子病歷範圍
| 開始實施日期 | 項目 |
| 2024/3/1 | 自費健檢紀錄、勞工健檢報告、其他自費健檢報告 |
| 2024/2/1 | 門診給藥治療紀錄單 |
| 2023/12/1 | 腹膜透析摘要 |
| 2023/5/15 | 血液透析紀錄單 |
| 2023/4/1 | 使用呼吸器昏迷病人會診單、使用呼吸器昏迷病人腦死判定檢查表、腦死判定檢視表 |
| 2023/3/10 | 產科護理紀錄 |
| 2023/1/1 | 肛門鏡檢查報告、產前門診評估建議處置表(27-34週)、產前門診評估建議處置表(35週以上)、產後出血照護評估表 |
| 2022/8/1 | 心電圖紀錄筆檢查、PVR脈動容積檢測 |
| 2022/5/1 | 支氣管鏡檢查輕中度鎮靜記錄單 |
| 2022/4/1 | 呼吸治療摘要首頁、脫離呼吸治療計劃評估表 |
| 2021/7/19 | 產前乙型鏈球菌檢查紀錄表、妊娠糖尿病篩檢貧血檢驗紀錄表 |
| 2021/4/1 | 精神科住院病房行為治療約定書、精神科住院病房職能治療活動課程約定書 |
| 2020/10/1 | 胸腔肺部復原治療單 |
| 2020/7/1 | 顎顏面外傷術後初次門診檢查紀錄與計畫表 |
| 2020/1/1 | 放射治療紀錄摘要(Treatment Summary)、放射線治療新病人評估紀錄(Initial Note) |
| 2019/9/1 | 顱顎關節障礙初診特殊檢查表、顱顎關節障礙複診特殊檢查表 |
| 2019/8/26 | 分子醫學報告 |
| 2019/8/1 | 血液透析摘要 |
| 2019/5/15 | 眼科超音波 |
| 2019/4/1 | 急重症轉診檢查表 |
| 2019/1/15 | 外傷小組啟動紀錄單 |
| 2019/1/1 | 外傷病人嚴重指標(ISS) |
| 2018/12/1 | 死亡證明書、眩暈患者初診病歷、暈車及頭痛評估 |
| 2018/10/1 | 呼吸治療紀錄 |
| 2018/9/14 | 輸血(反應)紀錄單 |
| 2018/6/1 | 吞嚥檢查報告 |
| 2017/12/13 | 初診病人口內檢查表、牙周囊袋紀錄、牙菌斑控制紀錄表、牙周病檢查記錄表、矯正資料分析表 |
| 2017/10/13 | 護理摘要單 |
| 2017/7/1 | 麻醉前評估表、ANESTHESIA RECORD、麻醉科恢復室護理紀錄、術後疼痛服務紀錄表、Admission note |
| 2017/3/1 | 兒童物理治療評估紀錄表、兒童物理治療進展紀錄表 |
| 2017/2/17 | 體外震波碎石手術紀錄 |
| 2017/2/15 | 急診醫囑單、急診檢傷評估表、急診護理紀錄單、急診護理評估表、急診給藥治療紀錄單、急診護理指導核對表、急診繪圖表 |
| 2017/1/1 | 手術紀錄、Preoperation Evaluation、Postoperative Note、診斷證明書 |
| 2016/12/15 | Progress Note、VS Note、Admission Summary、Weekly Summary、Transfer Note、Acceptance Note、On Service Note、Off Service Note、 Procedure Note、值班重要記事 |
| 2016/12/1 | 細胞診斷檢驗單 |
| 2016/11/1 | 安寧共同照護個案資料表、安寧共同照護服務內容紀錄及記錄、安寧共同照護善終準備記錄單、安寧共同照護其他專業人員訪視表、安寧共同照護表 |
| 2016/7/1 | 病理報告 |
| 2016/4/6 | 精神科護理評估表 |
| 2016/4/1 | 住院醫囑單、24小時心電圖、住院復健職能治療紀錄單、Occupational Therapy Evaluation、O.T. evaluation form for Neurological Deficits、O.T. evaluation form for Orthopedic Rehabilitation、O.T. evaluation form for Rheumatic Disease、O.T. evaluation form for Spinal Cord Injury、Occupational Therapy Evaluation - Splint、Occupational Therapy Discharge Note for Neurological Deficits、Occupational Therapy Discharge Note for Orthopedic Rehabilitation、職能治療進展報告、Speech Therapy Evaluation、失語症評估報告、住院復健語言治療紀錄、吞嚥評估報告單、吞嚥障礙病人醫療團隊溝通單、Progressive Note、物理治療進展報告、Bedside Initial Evaluation、第一階段心肺復健評估紀錄、第一階段心肺復健紀錄、骨科物理治療評估紀錄、骨科物理治療紀錄、神經物理治療評估紀錄、神經物理治療紀錄、CPT評估紀錄、CPT治療紀錄_Daily Note、P.T. Evaluation Form for the Patient of Lower Extremity Dysfunction、Physical Therapy Evaluation Note for Range of Motion of Joints、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with SCI、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with Rheumatosis、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with Facial Palsy、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with CNS Lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Patient with Brain Lesion、Physical Therapy Evaluation Note for Muscle Power、Physical Therapy Evaluation Note、Physical Therapy Evaluation、P.T. evaluation form for orthopedic patient (U/E)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (L/E)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Shoulder & Elbow)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (neck & trunk)、P.T. evaluation form for orthopedic patient (Hand)共43張表單 |
| 2016/3/1 | 婦產科超音波報告、營養照護記錄、營養照護追蹤記錄 |
| 2016/2/15 | 靜式心電圖、運動心電圖 |
| 2015/12/1 | 精神科Admission Note、精神科住院病程記錄、精神科社會工作接案記錄、精神科社會工作個案處理記錄、精神科社會工作記錄、精神科職能治療綜合評估狀況表、精神科職能治療記錄、精神科電氣痙攣治療記錄單、精神科日間照護住院評估表、精神科日間照護病人日常生活功能評估、精神科日間照護個別生活指導紀錄單、精神科生命徵象紀錄表 |
| 2015/9/1 | 心理衡鑑與心理治療報告紙 |
| 2015/8/1 | 病歷首頁、門診繪圖表、眼科繪圖表、耳鼻喉科繪圖表、乳房繪圖表、膀胱鏡檢查、腹部超音波報告、大腸鏡檢查、胃鏡檢查、ERCP報告、內視鏡超音波報告、肝臟震波掃描檢查、碳13吹氣試驗檢查報告、腎臟超音波檢查報告、甲狀腺超音波檢查報告、心導管檢查暨介入手術報告、上下肢動脈壓比檢查報告、腦電圖檢查報告、腦血管超音波檢查報告、肌電圖神經傳導檢查報告、誘發電位檢查報告、多項生理睡眠腦波檢查報告、乳房超音波檢查報告、胸部超音波檢查報告、肺功能檢查、支氣管鏡檢查報告、尿結石分析、尿路動力學、尿流速、Kidney超音波檢查報告、Prostate超音波檢查報告、 Scrotum超音波檢查報告、Urinary超音波檢查報告、Report of Nuclear Medicine、軟式子宮鏡檢查報告、婦科超音波檢查報告、產科超音波檢查報告、彩色眼底、眼底血管攝影、軟組織超音波檢查報告、 電生理檢查檢查報告、鼻咽喉鏡檢查檢查報告、聽力檢查檢查報告、食道鏡檢查檢查報告、頭頸部超音波檢查報告、DPOAE檢查報告、前庭誘發肌電位檢查報告、眩暈檢查檢查報告、 小兒腹部超音波檢查報告、小兒腦波檢查檢查報告、小兒心臟超音波檢查報告、小兒肌電圖檢查報告、小兒腎臟超音波檢查報告、小兒甲狀腺超音波檢查報告、新生兒腦部超音波檢查報告、新生兒頭部篩檢檢查報告、新生兒腹部篩檢檢查等、新生兒心臟篩檢檢查報告及糖尿病周邊循環(ABI)報告共計59項電子病歷表單 |
| 2015/7/1 | 門診病歷紀錄單(含SOAP 及用藥處方)、出院摘要、會診紀錄、精神科門診初診病歷、精神科兒童心智門診初診病歷、精神科門診治療評估記錄單、精神科臨床失智評估量表、精神科簡短智能狀態測驗(醫師版)、精神科簡短智能狀態測驗(心理師版)、精神科行為量表(老師版)、精神科行為量表(家長版) |
| 2014/11/1 | 護理計畫表、護理指導表 |
| 2014/5/1 | 預測壓瘡危險量表、跌倒危險因子評估表、物理性約束評估表、慢性疼痛初始評估表、出院準備服務個案篩選表 |
| 2014/3/1 | 住院給藥治療紀錄、護理評估 |
| 2013/9/1 | 細菌、分枝桿菌檢驗報告 |
| 2013/5/1 | 住院護理紀錄單 |
| 2012/11/1 | 血清免疫、生化、血液檢驗、鏡檢、血中藥物、血庫、病毒、放射免疫、過敏免疫檢驗報告 |
| 2009/12/2 | X光、特殊攝影、CT、MRI及心臟超音波檢查報告 |
更新時間：2024/7/31