汐止國泰綜合醫院
:::| art design. 國泰綜合醫院 新竹國泰 內湖國泰診所 霖園集團 網站導覽
 
:::|
掛號說明
門診時間表
就醫流程
收費標準
健保部分給付
診斷證明書申請
病歷及醫療影像複製本
申請
急診及轉診就醫流程
就醫問答集
門診建議表
營養諮詢門診與醫院飲食介紹
全院病床一覽表
We Care Your Health
您目前的位置: 首頁→就醫指南
 
 
自95年12月1日起,配合健保署政策,本院提供健保部分給付項目服務
一、 部分給付項目,即病患使用健保僅給付部分金額之醫材,超額費用由病患自付。
二、 健保醫療材料實施部分給付內容:限自付差額之運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器(84/8/3)、塗藥血管支架(95/12/1)、陶瓷人工髖關節(96/1/1)、特殊功能人工水晶體(96/10/1)、金屬人工髖關節(97/5/1)。
三、 本院使用品項及產品資訊如下表,健保自費差額詳「全民健康保險保險對象使用健保部分給付之同意書」。
四、 行政院衛生福利部中央健康保險署健保部分給付醫療材料費用公告
 

健保部分給付品項
(一)塗藥血管支架
(二)運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器
(三)陶瓷人工髖關節
(四)金屬對金屬介面人工髖關節
(五)特殊功能人工水晶體

(一) 塗藥血管支架
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。 【塗藥血管支架】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1V08201 CBP06ELUT1RB ORBUS
(奧爾)
ORBUS GENOUS R STENT 奧爾傑納斯冠狀動脈血管支架輸送系統 部分給付品項 #2.5-4.0MM*9-33MM SET 19,940 69,000 49,060 N
M1V08246
CBP06ELUT5SB
BOSTON SCIENTIFIC
(波斯頓)
波士頓博謨適艾勒門艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 BOSTON SCIENTIFIC PROMUS ELEMENT EVEROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYS #H74939113-08;12;16;20;24;28;32;-220:400;H74939113-38-250:400
SET
19,940
80,500
60,560
N
M1V08267 CBP06ELUT1BS BIOSENSOR
(柏盛)
柏盛拜美翠釋放型冠狀動脈支架系統 BIOSENSORS BIOMATRIX DRUG ELUTING CORONARY STENT SYS #BMXT-2208:4008;2211:4011;2214:4014;2218:4018;2224:3224;3523;4023;2228:4028 SET 19,940 82,800 62,860 N
M1V08268
CBP06ELUT1TM
TERUMO
(泰爾茂)
泰爾茂諾博樂冠狀動脈塗藥支架 TERUMO NOBORI DRUG STENT SYSTEM 2.5:3.5MM / 8MM:28MM #DE-RA25;RA30-08SM;14SM;18SM;24SM;28SM;DE-RA35-08LM;14LM;18LM;24LM;;28LM
SET
19,940
75,900
55,960
N
M1V08255 CBP06ELUT1AB ABBOTT
(亞培)

艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架ABBOTT XIENCE V EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM  #1009527-08:1009530-28(1009531-08:1009532-28;自98.10.01起生效)部份給付品項

SET 19,940 81,650 61,710 N
M1V08257
CBP06ELUT3M4
MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力茵得芙律動釋放型冠狀動脈支架系統MEDTRONIC ENDEAVOR RESOLUTE ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM  #ERES-22508X:27508X;30009X:40009X;22512X:40012X;22514X:27514X;30015X:40015X;22518X:40018X;22524X:40024X;22530X:40030X,部分給付品項,適應症見備註,並註明其禁忌症不可用。 SET 19,940 81,650 61,710 N

 
(二) 運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。 【運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1H46606 FHP02DDR34BK BIOTRONIK
(拜耳尼克)
CYLOS DR雙腔型心律調節器 BIOTRONIK CYLOS IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS-CYLOS DR #349799;349804 SET 102,500 154,000 51,500 N
M1H46649 FHP02DDR21BK BIOTRONIK
(拜耳尼克)
雙腔型心臟節律器BIOTRONIK IMPLANTABLE PACEMAKERS-PHILOS II #341821;341826 SET 102,500 127,500 25,000 N
M1H46625 FHP02DDRVEM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力維莎心臟節律器MEDTRONIC VERSA PACING GENERATOR #VEDR01 SET 102,500 126,500 24,000 N
M1H46675 FHP02DDR3UST ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
雙腔型心臟節律器SJM IMPLANTABLE CARDIAC PULSE GENERATOR #IDENTITY ADX DR 5380;IDENTITY ADX XL DR 5386 SET 102,500 127,500 25,000 N
M1H46680 FHP02DDRTHM4 MEDTRONIC
(美敦力)
植入式心臟節律系統ENRHYTHM IMPLANTABLE PACEMAKER SYSTEMS #P1501DR SET 102,500 159,500 57,000 N
M1H46681 FHP02DDRADM4 MEDTRONIC
(美敦力)
美敦力黛拉心臟節律器MEDTRONIC ADAPTA PACING GENERATOR #ADDR01;ADDR03;ADDR06;ADDRS1;ADDRL1 SET 102,500 127,500 25,000 N
M1H46688 FHP02ZEDRUST ST JUDE MED SJM
(聖猶達)
神風植入式心臟節律器 SJM ZEPHYR IMPLANTABLE CARDIAC PULSE GENERATOR #ZEPHYR(XL DR5826 & DR5820) SET 102,500 137,613 35,113 N
M1H46615 FHP02DDR60SB BOSTON SCIENTIFIC 
(波士頓)
波士頓科技歐超心臟整律器 BOSTON SCIENTIFIC  ALTRUA 60 PACEMAKER #S602;S603*適應症見備註欄,按同類近似特材支付點數102500點支付,超過部分由病患自付。 SET 102,500 104,700 2,200 N

 
(三) 陶瓷人工髖關節
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。
(“全人工髖關節置換”相關規定)
(1)【置換整組人工髖關節】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50382 FBHPCCERA1S2 HOWMEDICA
(好美得卡 )
好美得卡精密陶瓷全人工髖關節組  HOWMEDICA CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM  #(1726;28;32;36-00E;-05E)(1728;323E;365E;625-OT-28D;32E;F;36G;H;I)(65650028:236;20472844E;:3264E SET 42,513 115,100 72,587 Y
M1C50313 FBHBCCERA1S2 HOWMEDICA
(好美得卡 )
好美得卡鈦合金包覆雙極式精密陶瓷半人工髖關節組 HOWMEDICA CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM #17-26;28;32;36-00E-05E;17-28;32-3E;36-5E;65650028:0236;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號) SET 38,177 64,000 25,823 Y
M1C50398 FBHRCCERA1AE AESCULAP (雅氏) 雅氏再置換型瓷全人工髖關節組 AESCULAP CERAMIC REVISION HIP SYSTEM #NK560:NK562;NK460:NK462;NJ081;NJ082;NJ091:NJ093;NJ101:NJ103;NH091:NH096;NH103:NH106;(STEM及CUP依傳統組件型號) SET 55,313 122,600 67,287 Y
M1C50397 FBHPCCERA1AE AESCULAP (雅氏) 雅氏陶瓷人工髖關節組 AESCULAP CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #NK560:NK562;NK460:NK462;NJ081;NJ082;NJ091:NJ093;NJ101:NJ103;NH091:NH096;NH103:NH106;(STEM及CUP依傳統組件型號) SET 42,513 112,800 70,287 Y
M1C50396 FBHBCCERA1AE AESCULAP (雅氏) 雅氏雙極式陶瓷人工髖關節組 AESCULAP CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM  #NK560:NK562;NK460:NK462;NJ081;NJ082;NJ091:NJ093;NJ101:NJ103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號) SET 38,177 69,800 31,623 Y
M1C50368 FBHPCCERA1W2 WRIGHT (瑞德) 瑞德陶瓷全人工髖關節組 WRIGHT CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #7100-2846;7200-2852;3252;7300-2858;3258;7400-2864;3264;3664;2600-0004:2600-0012;(STEM及CUP依傳統組件型號) SET 42,513 103,560 61,047 Y
M1C50394 FBHPCCERA1Z1 ZIMMER (西美) 西美陶瓷全人工髖關節組ZIMMER CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #01.00010.609:617;407.0101:0103;(STEM及CUP依傳統組件型號) SET 42,513 114,000 71,487 Y
M1C50395 FBHBCCERA1Z1 ZIMMER (西美) 西美陶瓷雙極式髖關節組 ZIMMER BIPOLAR CERAMIC SYSTEM #407.0101:0103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號) SET 38,177 76,100 37,923 Y
M1C50342 FBHPCCERA1U0 U2 (聯合)  聯合陶瓷全人工髖關節組 U2 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM #1203-1028:1436;1403-3252:7880 ;(STEM及CUP;依傳統組件型號) SET 42,513 103,560 61,047 Y

(2)【置換部分組件】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50384 FBHHCCERA1S2 HOWMEDICA
(好美得卡 )
好美得卡精密陶瓷人工股骨頭 HOWMEDICA CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD #17-2600E;2605E;2800E;2805E;3200E;3205E;3600E;3605E;17-28;32-3E;36-5E;65650028:0236 EA 4,696 25,900 21,204 Y
M1C50209 FBHHCCERA1AE AESCULAP (雅氏) 雅氏人工陶瓷股骨頭 AESCULAP CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD #NK560:NK562;NK460:NK462;NJ081;NJ082;NJ091:NJ093;NJ101:NJ103 EA 4,696 31,500 26,804 Y
M1C50369 FBHHCCERA1W2 WRIGHT (瑞德) 瑞德陶瓷股骨頭 WRIGHT CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD #2600-0004:0012 EA 4,696 34,500 29,804 Y
M1C50393 FBHHCCERA1Z1 ZIMMER (西美) 西美陶瓷髖臼股骨頭 ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM:HEAD #407.0101:0103 EA 4,696 40,000 35,304 Y
M1C50383 FBHLCCERA1S2 HOWMEDICA
(好美得卡 )
好美得卡陶瓷髖臼杯內襯 HOWMEDICA CERAMIC HIP SYSTEM:INSERT #625-OT-28D;32E;F;36G;H;I;2047-2844E:3264E EA 4,336 50,800 46,464 Y
M1C54504 FBHLCCERA1AE AESCULAP (雅氏) 雅氏人工陶瓷髖臼內杯 AESCULAP CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM:INSERT #NH091:NH096;NH103:NH106;NH102;NH102D:NH106D;NH109:NH111;NH109D:NH111D EA 4,336 42,390 38,054 Y
M1C50370 FBHLCCERA1W2 WRIGHT (瑞德) 瑞德陶瓷髖臼杯內襯 WRIGHT CERAMIC HIP SYSTEM:INSERT #7100-2846;7200-2852;3252;7300-2858;3258;7400-2864;3264;3664 EA 4,336 29,090 24,754 Y
M1C50392 FBHLCCERA1Z1 ZIMMER (西美) 西美陶瓷髖臼內杯 ZIMMER CERAMIC HIP SYSTEM:LINER  #01-00010-609;617  EA 4,336 35,300 30,964 Y

(3)【特殊情況】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50387 FBHMCPCER1S2 HOWMEDICA
(好美得卡 )
好美得卡精密陶瓷全人工髖關節組 HOWMEDICA CERAMIC HIP SYSTEM #1726;28;32;36-00E;05E;17-28;32-3E;36-5E;625-OT-28D;32E;F;36G;H;I20472844E:;3264E(STEM及CUP;依傳統型號)※凡符合使用MOORE者,自願選用陶瓷人工髖關節組,按MOORE給付,超過部分由病患自付 SET 8,493 115,100 106,607 N
M1C50303 FBHMCBCER1AE AESCULAP (雅氏) 雅氏雙極式髖關節組 AESCULAP CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM #NK560:NK562;NK460:NK462;NJ081;NJ082;NJ091:NJ093;NJ101:NJ103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號)※符合MOORE規定者自願選用陶瓷雙極式THR組,按MOORE THR給付超額病患自付 SET 8,493 69,800 61,307 N
M1C50362 FBHMMLDH01Z1 ZIMMER (西美) 西美多隆髖關節置換美塔索大尺徑股骨頭系統  ZIMMER LDH TOTAL HIP SYSTEM #01.00214.044:066;01.00181.380:600;01.00185.145:148;(STEM 依傳統型號組合)※符合使用MOORE規定者,如使用LDH人工髖關節組,按MOORE給付,超過部分由病患自付 EA 8,493 117,400 108,907 N
M1C50399 FBHMCBCER1Z1 ZIMMER (西美) 西美雙極式髖關節組ZIMMER CERAMIC BIPOLAR HIP SYSTEM #407.0101:0103;(STEM及CUP、INSERT;依傳統組件型號)※凡符合使用MOORE規定者,按MOORE人工髖關節給付,超過部分病患自付 SET 8,493 76,100 67,607 N
(四) 金屬人工髖關節
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。
(金屬人工髖關節備註)
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
M1C50323 FBHPMMETA1Z1 ZIMMER (西美) 西美美塔索金屬對金屬人工髖關節組 ZIMMER METASUL METAL ON METAL TOTAL HIP SYSTEM #01.00010.507:508;01.00010.909:917;19.28.05:08;19.32.05:08;(STEM及CUP依傳統型號組合) SET 42,513 116,200 73,687 Y
M1C50388 FBHPMLDH01Z1 ZIMMER (西美) 西美多隆金屬髖關節置換美塔索大尺徑股骨頭系統 ZIMMER LARGE DIAMETER HEAD LDH THR #01.00214.044:066;01.00181.380:600;01.00185.145:148;(STEM按傳統組件型號) SET 42,513 117,400 74,887 Y
(五) 臨床植入特殊功能人工水晶體
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。
(“臨床植入特殊功能人工水晶體”相關規定)
(1)【非球面軟式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02501 FALSNWAVE2B9 BAUSCH&LOMB
(博士倫)
BAUSCH&LOMB AKREOS ADVANCED OPTICS ASPHERIC INTRAOCULAR LENS#ADAPT-AO 非球面軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 25,103 22,260 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02508 FALSNWAVE4A2 AMO
( 眼力健)
眼力健添視明單片型折疊式非球面人工水晶體 AMO TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS #ZCB00,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 27,603 24,760 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02522 FALSNWAVE1A1 ALCON
(愛爾康)
ALCON ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE PIECE IOL #SN60WF非球面軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 25,903 23,060 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02524 FALSNWAVE2A1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康非球面軟式人工水晶體(含多焦點及可過濾藍光)ALCON ACRYSOF RESTOR APODIZED DIFFRACTIVE ASPHERIC IOL #SN6AD3 按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 57,903 55,060 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)
M1N02513 FALSNMULT2A1 ALCON
(愛爾康)
愛爾康可舒銳視妥智慧型非球面多焦點單片型軟式人工水晶體 ALCON ACRYSOF IQ RESTOR MULTI FOCAL INTRAOCULAR LENS #SN6AD1 按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 57,723 54,880 N 可增加視覺敏銳度、減少夜間或光線不足時所產生的眩光。(註)

(2)【多焦點軟式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02502 FALSNMULT1LS LENSTEC
( 蘭斯)
LENSTEC TETRAFLEX INTRAOCULAR LENS 蘭斯特克福來視人工水晶體 多焦點軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 47,203 44,360 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02506 FALSNMULT1A2 AMO
( 眼力健)
回視明多焦點軟式人工水晶體 AMO REZOOM ACRYLIC MULTIFOCAL IOL 6.0MM #NXG1,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 55,203 52,360 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)
M1N02507 FALSNMULT2A2 AMO
( 眼力健)
添視明非球面多焦點軟式人工水晶體AMO TECNIS MULTIFOCAL IOL 6.0MM #ZM900,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 55,203 52,360 N 可增加可視距離(同時提供遠、中、近距離視力,減少術後仍需使用老花眼鏡),改善一般功能水晶體術後喪失調節能力的缺點。(註)

(3)【非球面推注式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02505 FALSNWAVE1RY RAYNER
(銳能)
銳能非球面推注式人工水晶體系統RAYNER ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM(C-FLEX ASPHERIC&SUPERFLEX ASPHERIC) #970C;920H,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 25,903 23,060 N 可降低光學系統球面像差,提昇病患視覺品質(註)。

(4)【黃色軟式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02519 FALSNNATU1A1 ALCON
(愛爾康)
ALCON SN60AT ACRYSOF NATURAL STERILE UV-ABSORBING ACRYLIC FOLDABLE SINGLE PIECE IOL 黃色軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 21,903 19,060 N 可過濾藍光,使光線柔和(註)。

(5)【散光功能軟式人工水晶體】
本院碼 健保碼 廠牌 品名規格 單位 健保價
(X)
自費價
(A)
健保自費差額
(A-X)
事前
審查
功能說明
M1N02503 FALSNT0RC1A1 ALCON
(愛爾康)
ALCON SN60T3;T4;T5可舒視立明單片型軟式人工水晶體(可過濾藍光) ACRYSOF TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL #SN60T3;SN60T4;SN60T5 散光功能軟式人工水晶體,按一般功能人工水晶體價格給付,超過部分由病患自付 EA 2,843 42,003 39,160 N 可同時矯正患眼合併之散光,增加視覺敏銳度(註)。
 
 
資料更新日期: 2013年6月20日
 

line
國泰醫療財團法人汐止國泰綜合醫院 新北市汐止區建成路59巷2號 Tel:(02)2648-2121
本網站內容為汐止國泰綜合醫院所有,未經許可請勿轉載
本院為無菸醫院